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Details des Kunden

Voller Name (erforderlich) DOI (Datum des Vorfalls) Datum der Geburt Adresse Telefon (erforderlich) E-Mail (erforderlich) Arbeitgeber zum Zeitpunkt Als Angestellter Verletzungen Vorherige Verletzungen

Medizinische

Ärzte Physiotherapeuten Experten

TPD falls zutreffend

Superfonds TPD-Betrag Polizeienummer

MVA

Polizeiberichtnummer

Verkehrsart

Fahrzeug gegen Fahrzeug/Motorradgegen Fahrradgegen FußgängerRego 1 Rego 2 WorkCover Anmelde-Nummer Berichte des Ombudschafters für med neg

Beweise

Sind Arztberichte verfügbar?

JaNeinFotos des Vorfalls/der Verletzungen

Wenn die Dateiauswahl nicht verfügbar ist, beachten Sie bitte, ob unten Fotos verfügbar sind.

Verfügbare Fotos (ja/nein) und Hinweis

Zusatz

Sind Sie derzeit mit einem Anwalt zusammen?

JaNeinAktuelle Probleme mit Anwaltskanzlei/Anwalt Wie frühere Verletzungen Sie vor diesem Vorfall beeinflusst haben

Verantwortung

Wie die Verletzung entstand

Typ der Haftung

Medizinisches FehlverhaltenAuf dem ArbeitsplatzKraftfahrzeugSchadensersatzhaftungSchäden an MietobjektenWeitere Antwort

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